¿Cuáles son las prestaciones mínimas que debe cumplir una obra social prepaga?

La Dirección de Defensa del Consumidor (DDC) recuerda a la comunidad que la vigilancia del sistema privado de prestaciones de salud -que engloba a las empresas de medicina prepaga-, recae sobre la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), organismo nacional que cuenta con una delegación en Mendoza.

Y, en lo referente a la relación de consumo que se establece entre prestador y usuario, también tienen competencia legal las Direcciones provinciales de Defensa del Consumidor, considerando que esas empresas son prestadoras profesionales de servicios destinados a usuarios finales y, por tanto, se encuentran obligadas a respetar la legislación pertinente: ley provincial 5.547 y ley nacional 24.240, junto con las resoluciones complementarias.

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PMO y otras prestaciones

Las empresas de medicina prepaga, entre otros agentes de la salud, deben asegurar a los beneficiarios que, mediante sus propios servicios o a través de efectores contratados, se garanticen las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico, establecidos en el PMO (Programa Médico Obligatorio).

En concreto, el PMO es un conjunto de prestaciones básicas que todos los agentes de la salud deben cubrir de manera obligatoria, sin importar cuál sea el tipo de plan que posea el beneficiario o afiliado.

Es decir, todas las prestaciones incluidas en el PMO deben ser otorgadas por la prepaga, de manera obligatoria y desde el momento de la afiliación; y la empresa prestadora del servicio no tiene permitido exigir copago alguno, a excepción de los casos específicos en los que la SSS así lo indique o permita.

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Acerca de las ‘carencias’ y enfermedades preexistentes

Es oportuno señalar, por un lado, que los contratos con empresas de medicina prepaga no pueden incluir periodos de carencia o espera para las prestaciones incluidas en el PMO. Ese acceso progresivo a la cobertura solo podrá establecerse para prestaciones superadoras o complementarias del PMO y deberán estar además lo suficientemente explicitadas y autorizadas por la SSS.

Y, por el otro, destacar que las enfermedades preexistentes no pueden ser criterio de rechazo de admisión de los usuarios. Sin embargo, la SSS puede autorizar valores diferenciales, debidamente justificados para la admisión de los mismos.

Franjas etarias

Según la franja etaria (edad de los usuarios), se pueden establecer diferenciaciones en el costo para los planes prestacionales al momento de contratar, con una variación máxima de tres veces el precio de la primera y última franja.

No obstante ello, es necesario apuntar que la edad tampoco puede ser considerada como supuesto de rechazo para la admisión de la persona al sistema de cobertura de esa prepaga.

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¿Puede la empresa aumentar la cuota sin autorización de la SSS?

No, sin la debida autorización de este organismo nacional, la empresa debe mantener el mismo valor de la cuota más reciente.

Si contara con la autorización, deberá suministrar esa evidencia al usuario y notificar con 30 días de antelación la variación de la próxima cuota.

Información y reclamos

De acuerdo con la información que publica la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), las consultas y reclamos pueden gestionarse por vía del centro de atención virtual.

En caso de una denuncia ante la DDC, por incumplimiento de la empresa en sus prestaciones del PMO o aquellas informadas en cartilla, emplear estas vías de contacto:

148 opción 3 (telefónicamente)
[email protected]
App 148 Mendoza
www.mendoza.gov.ar/consultas/